98/1995 Z. z.

Na základe zdravotného poistenia sa poistencom poskytuje zdravotná starostlivosť a osobitná zdravotná starostlivosť⁴) (ďalej len „zdravotná starostlivosť“) podľa druhu a stupňa postihnutia zdravia poistenca.

Na základe zdravotného poistenia sa poskytujú zdravotné výkony, liečivá obsiahnuté v lieku a zdravotnícke pomôcky, ktoré sú indikované zo zdravotných dôvodov, zodpovedajú súčasnému stupňu rozvoja medicínskych a biomedicínskych vied a pri danej indikácii dosahujú efektívny účinok, dodržiavajúc zásady účelnej terapie, osobitne farmakoterapie. Zdravotné výkony poskytované na základe zdravotného poistenia sú uvedené v Zozname zdravotných výkonov (ďalej len „zoznam výkonov“), ktorý tvorí prílohu č. 1. Liečivá poskytované na základe zdravotného poistenia sú uvedené v Zozname liečiv, ktorý tvorí prílohu č. 2. Zdravotnícke pomôcky poskytované na základe zdravotného poistenia sú uvedené v Zozname zdravotníckych pomôcok, ktorý tvorí prílohu č. 3.

Zdravotnú starostlivosť poskytujú zdravotnícki pracovníci⁶) v rozsahu svojej odbornej spôsobilosti predovšetkým v zdravotníckych zariadeniach alebo podľa potreby aj v byte poistenca alebo na inom mieste, kde treba poskytnúť túto starostlivosť.

Iní zdravotnícki pracovníci ako lekári, ktorí vykonávajú úkony priamo spojené so zdravotnou starostlivosťou, poskytujú zdravotnú starostlivosť na základe ordinácie ošetrujúceho lekára a na základe dohody s poistencom a zmluvy s poisťovňou. Požiadavka predchádzajúcej ordinácie ošetrujúceho lekára sa nevzťahuje na prípady, ak je poskytnutie zdravotnej starostlivosti neodkladné. Ošetrujúci lekár nezasahuje do takej činnosti, ktorú iný zdravotnícky pracovník vykonáva na základe povolenia Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len „ministerstvo“) alebo okresného úradu.

Lekár alebo iný zdravotnícky pracovník zmluvného zdravotníckeho zariadenia nemôže odmietnuť poistenca, ktorý patrí do jeho zdravotnej starostlivosti podľa miesta trvalého pobytu alebo prechodného pobytu alebo pracoviska s výnimkou prípadov uvedených v osobitných predpisoch.⁷)

Na základe zdravotného poistenia sa poistencom poskytuje preventívna starostlivosť. Rozsah a spôsob jej poskytovania sú uvedené v zozname výkonov v IV. časti.

Preventívne prehliadky vykonáva pri prevzatí poistenca do svojej starostlivosti praktický lekár [§ 2 písm. c)], ak zo zdravotnej dokumentácie nevyplýva, že sa takáto prehliadka vykonala už v uplynulých dvoch rokoch.

Preventívne prehliadky zdravotne postihnutých a darcov krvi sa vykonávajú jedenkrát ročne.

Dispenzárnou starostlivosťou sa rozumie aktívne a systematické sledovanie chorých poistencov alebo poistencov s ohrozením zdravia, ich komplexné vyšetrenie a liečenie.

Na základe zdravotného poistenia sa poskytuje dispenzárna starostlivosť týmto poistencom:

Poistencov do dispenzárnej starostlivosti zaraďuje ošetrujúci lekár. Rozsah jej poskytovania je uvedený v zozname výkonov v V. časti.

Kúpeľná starostlivosť sa poskytuje na základe zdravotného poistenia ako ústavná kúpeľná starostlivosť na predvolanie alebo ako ambulantná kúpeľná starostlivosť.

Ústavná kúpeľná starostlivosť na predvolanie je pokračovaním liečebného procesu, ktorý nadväzuje na ústavnú zdravotnú starostlivosť alebo ambulantnú starostlivosť; je zameraná na doliečenie, zabránenie vzniku invalidity, čiastočnej invalidity alebo bezvládnosti. Poistencom zúčastneným na nemocenskom poistení (zabezpečení) sa poskytuje v čase ich dočasnej pracovnej neschopnosti. Poistencov predvoláva na kúpeľnú starostlivosť kúpeľná liečebňa. Táto kúpeľná starostlivosť sa poskytuje v celom rozsahu na základe zdravotného poistenia.

Namiesto indikovanej ústavnej kúpeľnej starostlivosti možno poistencovi na jeho žiadosť poskytnúť ambulantnú kúpeľnú starostlivosť. V takom prípade sa na základe zdravotného poistenia uhrádzajú iba náklady na vyšetrenie a liečenie poistenca v kúpeľnej liečebni.

Ustanoveniami odsekov 1 až 3 nie je dotknuté poskytovanie kúpeľnej starostlivosti podľa predpisov o nemocenskom poistení (zabezpečení) a dôchodkovom zabezpečení.

Choroby, pri ktorých sa poistencom poskytuje kúpeľná starostlivosť, indikačné podmienky, dĺžka liečebného pobytu a zoznam kúpeľných miest v Slovenskej republike, kde sa kúpeľná starostlivosť poskytuje, sú uvedené v Indikačnom zozname pre kúpeľnú starostlivosť (ďalej len „indikačný zoznam“), ktorý tvorí prílohu č. 4 k tomuto zákonu.

Indikačný zoznam platí aj pre kúpeľnú starostlivosť, ktorá sa na základe zdravotného poistenia neposkytuje.

Deťom do skončenia povinnej školskej dochádzky sa kúpeľná starostlivosť poskytuje podľa odseku 2, alebo podľa odseku 3 so súhlasom zákonného zástupcu alebo občana, ktorému bolo dieťa zverené do starostlivosti nahrádzajúcej starostlivosť rodičov. Táto kúpeľná starostlivosť sa poskytuje v detských kúpeľných liečebniach.

Pri chorobách z povolania a iných poškodeniach zdravia z práce a z pracovného prostredia sa kúpeľná starostlivosť poskytuje podľa odseku 2, ak indikáciu potvrdila klinika pracovného lekárstva alebo oddelenie pracovného lekárstva.

Poskytnutie kúpeľnej starostlivosti navrhuje lekár uvedený pri jednotlivých indikáciách indikačného zoznamu. Kúpeľnú starostlivosť podľa odsekov 2, 3, 7 a 8 schvaľuje revízny lekár. Zdravotná poisťovňa zriaďuje komisiu na koordináciu výberu a predvolávania poistencov na kúpeľnú starostlivosť. Ministerstvo odborne usmerňuje výber a predvolávanie poistencov na kúpeľnú liečbu.

Ak poistenec bezdôvodne nenastúpil na kúpeľnú starostlivosť, svojvoľne ju prerušil alebo bol predčasne prepustený pre hrubé porušenie pokynov lekára kúpeľnej liečebne, je povinný uhradiť poisťovni vynaložené náklady alebo ich pomernú časť.

Poistencom sa na základe zdravotného poistenia poskytujú liečivá obsiahnuté v lieku v rozsahu denných definovaných dávok. Denná definovaná dávka je množstvo liečiva, ktorým sa pri danej indikácii dosahuje efektívny účinok liečby. Denná definovaná dávka a spôsob jej poskytovania sú uvedené v Zozname liečiv.

Žiadosť o zaradenie liečiva do Zoznamu liečiv predkladá žiadateľ ministerstvu. Pri podaní žiadosti uhradí 5 000 Sk. Táto úhrada je príjmom Štátneho fondu zdravia.⁸)

Zdravotnícke pomôcky sa poistencom na základe zdravotného poistenia poskytujú v rozsahu a spôsobom uvedeným v Zozname zdravotníckych pomôcok.

Žiadosť o zaradenie zdravotníckej pomôcky do Zoznamu zdravotníckych pomôcok predkladá žiadateľ ministerstvu. Pri podaní žiadosti uhradí 1000 Sk. Táto úhrada je príjmom Štátneho fondu zdravia.⁸)

Lieky a zdravotnícke pomôcky sú oprávnení predpisovať na lekársky predpis alebo na lekársky poukaz lekári, ktorí

Lieky a zdravotnícke pomôcky sú oprávnení predpisovať na lekársky predpis a na lekársky poukaz v zdravotne indikovaných prípadoch lekári pre seba a pre blízke osoby;¹²) môžu ich predpisovať na základe dohody s poisťovňou len na účet poisťovne, v ktorej sú lekár a jemu blízke osoby zdravotne poistení.

Lekári predpisujú lieky a zdravotnícke pomôcky na lekársky predpis a na lekársky poukaz. Lekársky predpis a lekársky poukaz musí obsahovať náležitosti uvedené v prílohe č. 2.

Lekári, ktorí nemajú uzavretú zmluvu s poisťovňou, predpisujú pri poskytovaní prvej pomoci lieky a zdravotnícke pomôcky na tlačive vlastného lekárskeho predpisu alebo lekárskeho poukazu obsahujúceho náležitosti ustanovené ministerstvom; takto predpísané lieky a zdravotnícke pomôcky uhrádza poisťovňa, ktorú si poistenec vybral.

Lieky a zdravotnícke pomôcky poskytované v zariadeniach ústavnej starostlivosti a v kúpeľných liečebniach sa predpisujú na žiadanky.

Ak lekáreň nemá uzavretú zmluvu s poisťovňou, na ktorej lekárskom predpise alebo lekárskom poukaze sú predpísané lieky alebo zdravotnícke pomôcky, lekáreň je povinná ich poistencovi vydať. Poisťovňa, ktorú si poistenec vybral, je povinná uhradiť lekárni cenu takto vydaných liekov alebo zdravotníckych pomôcok najneskôr do 30 dní od doručenia faktúry.

Za vydanie lieku alebo zdravotníckej pomôcky predpísanej na lekárskom predpise lekárenskou pohotovostnou službou vyberá lekáreň poplatok 10 Sk. Poplatok je príjmom lekárne. Poplatok sa nevyberá pri výdaji liekov a zdravotníckych pomôcok na lekársky predpis alebo na lekársky poukaz vydaný lekárom lekárskej služby prvej pomoci a ústavnej pohotovostnej služby.

Lekáreň alebo výdajňa zdravotníckych pomôcok je povinná prijaté lekárske predpisy a lekárske poukazy spracovať na magnetickom nosiči spôsobom určeným ministerstvom.

Na základe zdravotného poistenia sa poskytuje doprava poistenca do zmluvného zdravotníckeho zariadenia vtedy, ak podľa vyjadrenia ošetrujúceho lekára zdravotný stav poistenca vyžaduje, aby bol dopravený do zdravotníckeho zariadenia, premiestnený do iného zariadenia alebo dopravený späť do miesta jeho trvalého pobytu alebo prechodného pobytu, prípadne do miesta pobytu v čase ochorenia. Doprava sa poskytuje aj sprievodcovi poistenca, ak je podľa vyjadrenia ošetrujúceho lekára potrebná. O tom, akým dopravným prostriedkom dopravnej zdravotníckej služby a za akých podmienok sa doprava uskutoční, rozhoduje ošetrujúci lekár. Doprava sa poskytuje na území Slovenskej republiky, prípadne na území iného štátu, ak to vyplýva z medzinárodných dohovorov, ktorými je Slovenská republika viazaná.

Dopravu poistenca vykonáva dopravná zdravotnícka služba. Ak dopravu poistenca nemožno takto vykonať a jeho zdravotný stav nevyhnutne vyžaduje dopravenie do zdravotníckeho zariadenia motorovým vozidlom, poskytne sa poistencovi na základe zdravotného poistenia náhrada nákladov vynaložených na takúto dopravu podľa potvrdenia revízneho lekára. Náhrada nákladov sa poskytne do výšky preukázaných nákladov, najviac však do výšky nákladov, ktoré by boli vynaložené na dopravu poistenca vykonanú dopravnou zdravotníckou službou. O úhrade vyšších nákladov rozhoduje revízny lekár.

Ak zdravotnícke zariadenie nemá zriadenú vlastnú dopravnú zdravotnícku službu, zabezpečuje ju na základe zmluvného vzťahu s inými zdravotníckymi zariadeniami alebo s iným prepravcom vykonávajúcim dopravnú zdravotnícku službu.

Dopravu poistenca, ktorý je vo väzbe alebo vo výkone trestu odňatia slobody, zabezpečuje Zbor väzenskej a justičnej stráže Slovenskej republiky.

Dopravu poistenca, ktorý je v cele policajného zaistenia, zabezpečuje Policajný zbor.

Výkony dopravnej záchrannej služby a leteckej záchrannej služby sa uhrádzajú na základe zdravotného poistenia.

Náklady na dopravu poistenca sa uhrádzajú na základe zdravotného poistenia podľa zmluvy uzavretej so zdravotníckym zariadením zabezpečujúcim dopravnú a záchrannú zdravotnícku službu alebo podľa zmluvy uzavretej s iným prepravcom.

Doprava poistenca zabezpečovaná zdravotníckym zariadením do zdravotníckeho zariadenia a späť do miesta jeho trvalého pobytu alebo prechodného pobytu, prípadne do miesta pobytu v čase ochorenia sa uhrádza na základe zdravotného poistenia vo výške nákladov zodpovedajúcej výške nákladov na dopravu do najbližšieho zmluvného zdravotníckeho zariadenia, ktoré môže poskytnúť potrebnú zdravotnú starostlivosť.

Náklady na dopravu poistenca medzi zmluvnými zdravotníckymi zariadeniami navzájom alebo medzi zmluvnými zdravotníckymi zariadeniami a zariadeniami sociálnej starostlivosti sa uhrádzajú na základe zdravotného poistenia v celej výške.

Na základe zdravotného poistenia sa uhrádza aj doprava

V prípadoch hodných osobitného zreteľa, o ktorých rozhoduje ošetrujúci lekár, sa uhrádzajú na základe zdravotného poistenia aj náklady na leteckú dopravu. Takúto dopravu musí vopred odsúhlasiť revízny lekár s výnimkou prípadov, ktoré neznesú odklad.

Na základe zdravotného poistenia sa uhrádzajú aj náklady na dopravu poistenca

O spôsobe dopravy podľa odseku 6 rozhoduje revízny lekár.

Vysielanie poistencov na liečenie do cudziny upravujú osobitné predpisy.¹³)

Po úmrtí poistenca sa uhrádzajú na základe zdravotného poistenia náklady na pitvu, preprava na pitvu a preprava z pitvy¹⁴) do miesta, kde k úmrtiu došlo, prípadne do miesta pohrebu, ak je rovnako vzdialené alebo bližšie ako miesto, kde osoba zomrela. Na základe zdravotného poistenia sa neuhrádza preprava na súdnu pitvu,¹⁵) náklady na súdnu pitvu a preprava zo súdnej pitvy.

Ambulantná starostlivosť sa poskytuje ako základná ambulantná preventívna a liečebná starostlivosť a odborná ambulantná starostlivosť.

Základnú ambulantnú preventívnu a liečebnú starostlivosť (ďalej len „základná ambulantná starostlivosť“) poskytuje poistencovi praktický lekár [§ 2 písm. c)] a iný zdravotnícky pracovník (§ 4 ods. 2).

Praktický lekár pri poskytovaní základnej ambulantnej starostlivosti vykonáva základné vyšetrenia a ošetrenia, diagnostiku a liečbu. Rozhoduje, ktoré ochorenia vyžadujú laboratórne, röntgenologické a iné doplnkové, prípadne konziliárne vyšetrenia. Rozhoduje aj o tom, ktoré ochorenia možno liečiť v byte chorého.

Pri prevzatí poistenca do zdravotnej starostlivosti uzavrie praktický lekár alebo iný zdravotnícky pracovník (§ 4 ods. 2) s poistencom dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, a to najmenej na šesť mesiacov. Prvopis dohody založí do zdravotnej dokumentácie. Druhopis dohody odovzdá poistencovi a jedno vyhotovenie dohody zašle poisťovni. Súčasne si vyžiada od predchádzajúceho praktického lekára, ktorý mal poistenca v zdravotnej starostlivosti v predchádzajúcom období, informácie potrebné na zabezpečenie nadväznosti poskytovania zdravotnej starostlivosti. Tento lekár je povinný lekárovi, ktorý prevzal poistenca do zdravotnej starostlivosti, tieto informácie odovzdať písomne najneskôr do siedmich dní.

Poistenec, ktorý sa prechodne zdržuje mimo miesta trvalého pobytu, si môže na tento čas vybrať praktického lekára v mieste prechodného pobytu.

Praktický lekár, ktorý má poistenca v zdravotnej starostlivosti v mieste jeho prechodného pobytu, zaznačí túto skutočnosť v dohode o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a vyžiada si zdravotnú dokumentáciu poistenca od jeho predchádzajúceho ošetrujúceho lekára. Po skončení poskytovania zdravotnej starostlivosti podľa odseku 4 vráti zdravotnú dokumentáciu tomuto ošetrujúcemu lekárovi.

Praktický lekár alebo iný zdravotnícky pracovník (§ 4 ods. 2) vykonáva aj návštevnú službu poistenca, a to v mieste, ktoré je uvedené v dohode o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

Odborná ambulantná starostlivosť je starostlivosť presahujúca rámec základnej ambulantnej starostlivosti; poskytujú ju odborní lekári-špecialisti a iní vysokoškolsky vzdelaní zdravotnícki pracovníci.

Odborná ambulantná starostlivosť sa poskytuje poistencovi na základe odporúčania praktického lekára; ak to vyžaduje zdravotný stav poistenca, aj na základe odporúčania iného odborného lekára-špecialistu. Ak ide o poistenca umiestneného v ústave sociálnej starostlivosti alebo v detskom domove, odborná ambulantná starostlivosť sa poskytuje aj na základe odporúčania ošetrujúceho lekára.

Bez odporúčania praktického lekára sa odborná ambulantná starostlivosť poskytuje

Odborná ambulantná starostlivosť sa môže poskytnúť aj v byte chorého.

Ak zdravotný stav poistenca vyžaduje poskytnutie odbornej ambulantnej starostlivosti, odporučí praktický lekár alebo ošetrujúci lekár poistencovi zmluvné zdravotnícke zariadenie, ktoré môže poskytnúť takúto starostlivosť; právo na voľbu lekára a zdravotníckeho zariadenia tým nie je dotknuté. Spolu s odporúčaním na prijatie zasiela praktický lekár alebo ošetrujúci lekár aj písomné odôvodnenie a dôležité zdravotné údaje vrátane výsledkov už vykonaných vyšetrení a informácie o uskutočnenom liečení.

Odborný lekár alebo iný zdravotnícky pracovník (§ 15 ods. 1) informuje praktického lekára o zistených skutočnostiach, o priebehu a skončení liečenia, o skutočnostiach dôležitých na posúdenie zdravotnej spôsobilosti na prácu a o epidemiologicky závažných skutočnostiach; ak ide o poistenca umiestneného v ústave sociálnej starostlivosti a v detskom domove, informuje ich ošetrujúceho lekára.

Závodnú preventívnu zdravotnú starostlivosť¹⁷) poskytuje zamestnancom praktický lekár.

V rámci závodnej preventívnej zdravotnej starostlivosti sa posudzuje zdravotná spôsobilosť na prácu a poskytuje prvá pomoc. Posudzovanie zdravotnej spôsobilosti na prácu zahŕňa

Zamestnancom vykonávajúcim epidemiologicky závažné činnosti, rizikové práce a práce ohrozujúce zdravie a zamestnancom, ktorých činnosť môže ohroziť zdravie ostatných zamestnancov alebo iných osôb, a zamestnancom, u ktorých to vyžaduje osobitná zdravotná spôsobilosť, sa vykonávajú aj mimoriadne prehliadky podľa osobitného zákona.¹⁸)

Zamestnanec je povinný podrobiť sa posudzovaniu zdravotnej spôsobilosti na prácu v prípadoch uvedených v odsekoch 2 a 3.

Náklady preventívnej zdravotnej starostlivosti v rozsahu uvedenom v prílohe č. 1 v IV. časti uhrádza poisťovňa. Náklady periodických prehliadok a následných prehliadok osôb uvedených v odseku 2 uhrádza zamestnávateľ.

Lekár, ktorý vykonáva závodnú preventívnu zdravotnú starostlivosť, môže poskytovať aj základnú ambulantnú zdravotnú starostlivosť, ak s ním poistenec uzavrel dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

Na základe zdravotného poistenia sa poistencom poskytuje lekárska služba prvej pomoci, ústavná pohotovostná služba, rýchla zdravotná pomoc a letecká záchranná služba.

Lekársku službu prvej pomoci^18a) je povinný poskytovať praktický lekár pre dospelých, praktický lekár pre deti a dorast a stomatológ. Lekársku službu prvej pomoci môže poskytovať aj odborný lekár.

Ak poistenec úmyselne zneužije lekársku službu prvej pomoci alebo rýchlu zdravotnú pomoc, je povinný uhradiť poisťovni vynaložené náklady. Zdravotnícke zariadenia takéto zneužitie neodkladne oznámia poisťovni.

Ústavná starostlivosť je starostlivosť o poistencov v zdravotníckych zariadeniach ustanovených osobitným predpisom.^18b) Do ústavnej starostlivosti sa prijímajú poistenci na základe odporúčania praktického lekára alebo ošetrujúceho lekára.

Ošetrujúci lekár odporučí prijať poistenca do ústavnej starostlivosti, ak

Ošetrujúci lekár zasiela s odporúčaním na prijatie do ústavnej starostlivosti aj písomné odôvodnenie a dôležité zdravotné údaje o poistencovi vrátane výsledkov vykonaných vyšetrení a informácie o uskutočnenom liečení.

Na poskytnutie ústavnej starostlivosti si môže poistenec vybrať zmluvné zdravotnícke zariadenie.

Zmluvné zdravotnícke zariadenie v mieste trvalého pobytu, prípadne prechodného pobytu alebo v mieste pracoviska poistenca, ktoré je vybavené potrebným lôžkovým oddelením, nemôže prijatie poistenca do ústavnej starostlivosti odmietnuť. V prípade, že takéto zmluvné zdravotnícke zariadenie nemôže prijať poistenca do ústavnej starostlivosti z prevádzkových dôvodov, zabezpečí jeho prijatie v inom zdravotníckom zariadení; ak ide o poistenca s prenosným ochorením, je povinné neodkladne zabezpečiť jeho ústavnú starostlivosť v inom zdravotníckom zariadení.

Ústavnú starostlivosť o poistenca zabezpečujú zdravotnícki pracovníci, ktorých odborne usmerňuje a kontroluje ošetrujúci lekár zdravotníckeho zariadenia. Na zabezpečenie odbornej starostlivosti a súčinnosti odborníkov z rôznych odborov zabezpečujú jednotlivé oddelenia konziliárne služby pre poistencov v ústavnej starostlivosti.

Ktorékoľvek zdravotnícke zariadenie je povinné prijať poistenca do ústavnej starostlivosti aj bez lekárskeho odporúčania, ak ide o pôrod, alebo ak by odložením prijatia bol ohrozený jeho život alebo vážne ohrozené jeho zdravie.

Zmluvné zdravotnícke zariadenie, v ktorom je zriadené výskumné a výučbové pracovisko poskytujúce aj zdravotnú starostlivosť, môže poistenca prijať aj v súvislosti s jeho výučbovými úlohami bez ohľadu na miesto trvalého pobytu, prechodného pobytu alebo pracoviska poistenca.

Pri prijatí dieťaťa mladšieho ako šesť rokov do ústavnej starostlivosti možno s ním prijať na základe odporúčania ošetrujúceho lekára aj sprievodcu. Pri prijatí dieťaťa staršieho ako šesť rokov a dieťaťa do skončenia povinnej školskej dochádzky možno po posúdení jeho fyzického a psychického stavu s ním prijať na základe odporúčania ošetrujúceho lekára aj sprievodcu len so súhlasom revízneho lekára. Pobyt sprievodcu sa považuje za ústavnú starostlivosť.

Pri prijatí ťažko zdravotne postihnutého poistenca do ústavnej starostlivosti možno s ním prijať na základe odporúčania ošetrujúceho lekára a so súhlasom revízneho lekára aj sprievodcu. Pobyt sprievodcu sa považuje za ústavnú starostlivosť.

Pobyt sprievodcu v zdravotníckom zariadení ústavnej starostlivosti sa s výnimkou nákladov na stravu uhrádza zo zdravotného poistenia v zmluvne dohodnutej sume, najviac však vo výške určenej cenovým predpisom.⁵)

Sprievodca je povinný dodržiavať písomné pokyny zdravotníckych pracovníkov. V prípade ich nedodržiavania je vedúci zdravotníckeho zariadenia oprávnený skončiť pobyt sprievodcu v zdravotníckom zariadení.

Sprievodcu možno prijať do zdravotníckeho zariadenia aj v iných prípadoch, ako je uvedené v odsekoch 1 a 2. Takýto pobyt sa však nepovažuje za ústavnú starostlivosť a neuhrádza sa na základe zdravotného poistenia. V takom prípade zdravotnícke zariadenie dohodne so sprievodcom výšku a spôsob úhrady za jeho pobyt v zdravotníckom zariadení.

Sprievodcom podľa odsekov 1 až 3 môže byť len plnoletá osoba spôsobilá na právne úkony.

S chorou matkou môže byť do zdravotníckeho zariadenia prijaté aj dojča. Pobyt dojčaťa v zdravotníckom zariadení sa považuje za ústavnú starostlivosť.

Ak je do ústavnej starostlivosti prijatý poistenec, ktorému treba vydať potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti, toto potvrdenie vydá poistencovi ošetrujúci lekár alebo lekár prijímacieho oddelenia zdravotníckeho zariadenia.

Na prijatie poistenca do ústavnej starostlivosti, ktorý je vo väzbe alebo vo výkone trestu odňatia slobody, je príslušné zdravotnícke zariadenie zriadené Zborom väzenskej a justičnej stráže Slovenskej republiky. Orgány zdravotníckej služby Zboru väzenskej a justičnej stráže Slovenskej republiky rozhodnú, kedy môže byť takýto poistenec prijatý do ústavnej starostlivosti v inom zdravotníckom zariadení. Na základe dohody orgánov zdravotníckej služby Zboru väzenskej a justičnej stráže Slovenskej republiky a príslušného zdravotníckeho zariadenia môže takého poistenca prijať do ústavnej starostlivosti iné zdravotnícke zariadenie.

Zdravotnícke zariadenie prepustí poistenca z ústavnej starostlivosti

Poistenca možno predčasne prepustiť z ústavnej starostlivosti, ak hrubo alebo sústavne porušuje liečebný režim a odmieta spoluprácu s ošetrujúcimi zdravotníckymi pracovníkmi, ak toto správanie nie je spôsobené závažnou duševnou poruchou, a to s podmienkou, že prepustením nebude vážne ohrozený jeho zdravotný stav. Poistenca nemožno predčasne prepustiť, ak ide o ústavnú starostlivosť nariadenú súdom, alebo ak by mohol ohroziť prenosným ochorením iné osoby.

Zdravotnícke zariadenie môže poistenca s psychiatrickým ochorením alebo s onkologickým ochorením prepustiť z ústavnej starostlivosti na priepustku najviac na päť dní počas jedného mesiaca.

Poisťovňa uhrádza zdravotníckemu zariadeniu ústavnej starostlivosti počas prepustenia poistenca na priepustku zmluvne dohodnutú sumu za každý takýto deň, najviac však v polovičnej výške ceny ošetrovacieho dňa.

Lekár zdravotníckeho zariadenia, ktorý prepúšťa poistenca z ústavnej starostlivosti, doplní a uzavrie zdravotnú dokumentáciu a vyhotoví prepúšťaciu správu dňom prepustenia z ústavnej starostlivosti; druhopis prepúšťacej správy odovzdá poistencovi. Poistencovi vydá potrebné lieky na tri dni zo zásob zdravotníckeho zariadenia a túto skutočnosť zaznamená do prepúšťacej správy a do zdravotnej dokumentácie. Poistenca poučí o ďalšom liečebnom postupe a o tom, že najneskôr do troch dní odo dňa prepustenia z ústavnej starostlivosti je povinný hlásiť sa u svojho ošetrujúceho lekára. V odôvodnených prípadoch zabezpečí doručenie druhopisu prepúšťacej správy priamo ošetrujúcemu lekárovi.

Ak bolo poistencovi vydané potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti, lekár, ktorý prepúšťa poistenca z ústavnej starostlivosti, zaznamená v potvrdení o dočasnej pracovnej neschopnosti dátum jeho prijatia a dátum prepustenia z ústavnej starostlivosti.

Poistenca možno prepustiť z ústavnej starostlivosti až po predchádzajúcom upovedomení osoby, s ktorou žije v domácnosti.²⁰) Toto upovedomenie nie je potrebné, ak poistenec vzhľadom na svoj zdravotný stav a vek nie je odkázaný na pomoc inej osoby. Poistenca umiestneného v zariadení sociálnej starostlivosti možno prepustiť až po predchádzajúcom upovedomení tohto zariadenia.

Ťažko chorého poistenca možno prepustiť z ústavnej starostlivosti, ak má po prepustení zabezpečenú primeranú starostlivosť.

Zdravotnícke zariadenie, ktoré prepúšťa z ústavnej starostlivosti osamelo žijúceho poistenca odkázaného na pomoc v rámci sociálnej starostlivosti, informuje o jeho prepustení príslušný orgán štátnej správy sociálneho zabezpečenia a obec.²¹) Rovnako sa postupuje, ak ide o deti do skončenia povinnej školskej dochádzky z rodín, v ktorých nie sú zabezpečené podmienky na ich riadny telesný a duševný rozvoj.

Na základe zdravotného poistenia sa poskytuje zdravotná starostlivosť deťom a dorastu aj v detských odborných liečebných ústavoch a v ozdravovniach. Zdravotná starostlivosť sa v týchto zariadeniach poskytuje na návrh ošetrujúceho lekára. Zdravotnú starostlivosť v ozdravovniach schvaľuje revízny lekár.

Do ústavnej starostlivosti v odborných liečebných ústavoch sa prijímajú deti na návrh ošetrujúceho lekára. O dĺžke liečebného pobytu v odborných liečebných ústavoch rozhoduje vedúci lekár odborného liečebného ústavu.

V ozdravovni sa poskytuje zdravotná starostlivosť deťom od troch rokov do skončenia povinnej školskej dochádzky, ktoré sú zdravotne oslabené vplyvom nepriaznivého životného prostredia alebo ohrozené na zdraví nesprávnou životosprávou, a rekonvalescentom, ktorých zdravotný stav nevyžaduje liečbu v detskej kúpeľnej liečebni alebo v inom detskom odbornom liečebnom ústave. Zdravotné indikácie a dĺžka pobytu v ozdravovni sú uvedené v VI. časti zoznamu výkonov; dlhší pobyt je možný len na návrh ošetrujúceho lekára ozdravovne a so súhlasom revízneho lekára.

Na základe zdravotného poistenia sa neposkytujú zdravotné výkony akupunktúry, psychoanalýzy a výkony urobené pri overovaní nových medicínskych poznatkov a metód.

Ak to nie je nevyhnutné na zachovanie zdravia poistenca, na základe zdravotného poistenia sa neposkytujú tieto zdravotné výkony:

Zdravotné indikácie, pri ktorých sú zdravotné výkony pri umelom oplodnení nevyhnutné na zachovanie zdravia poistenca, sú uvedené v prílohe č. 1 v VII. časti.

Zdravotné indikácie, pri ktorých sa uhrádzajú interrupcie zo zdravotného poistenia, sú uvedené v osobitnom predpise.^21a)

Na základe zdravotného poistenia sa neuhrádzajú zdravotné výkony poskytnuté poistencom, ktoré predchádzajú vystaveniu lekárskeho potvrdenia, ani vydanie tohto potvrdenia o zdravotnom stave pre

Na základe zdravotného poistenia sa neuhrádza

Ak sa poistenec dohodne s ošetrujúcim lekárom na poskytnutí stomatologických výkonov alebo stomatologických výrobkov, ktoré sa neposkytujú na základe zdravotného poistenia, uhradí poisťovňa poskytnuté stomatologické výkony a stomatologické výrobky len v rozsahu výkonov a výrobkov uhrádzaných na základe zdravotného poistenia.

Zdravotný výkon, ktorý nie je uvedený v prílohe č. 1, registrovaný liek s obsahom liečiva, ktoré nie je uvedené v prílohe č. 2, a schválenú zdravotnícku pomôcku, ktorá nie je uvedená v prílohe č. 3, možno poskytnúť poistencovi len s predchádzajúcim súhlasom revízneho lekára.

Ak sa poistencovi poskytla neodkladná zdravotná starostlivosť podľa odseku 1, oznámi túto skutočnosť ošetrujúci lekár po poskytnutí zdravotnej starostlivosti revíznemu lekárovi.

Zdravotnú starostlivosť podľa odseku 1, ktorej opodstatnenosť poskytnutia revízny lekár uznal, uhradí poisťovňa vo výške preukázaných nákladov spojených s jej poskytnutím. Poskytnutie zdravotnej starostlivosti, ktorú revízny lekár neuzná, poisťovňa neuhradí.

Revízny lekár je povinný vydať rozhodnutie uvedené v odsekoch 1 a 3 do piatich dní od doručenia žiadosti poistenca alebo žiadosti ošetrujúceho lekára. Proti rozhodnutiu revízneho lekára možno podať námietky.²²)

Dočasnú pracovnú neschopnosť poistenca, ktorému sa poskytuje ambulantná starostlivosť, posudzuje a o nej rozhoduje praktický lekár. Pri prijatí poistenca do ústavnej starostlivosti dočasnú pracovnú neschopnosť posudzuje a o nej rozhoduje lekár prijímacieho oddelenia alebo ošetrujúci lekár poverený vedúcim zdravotníckeho zariadenia ústavnej starostlivosti. Lekár, ktorý poskytuje lekársku službu prvej pomoci, môže uznať poistenca za dočasne práceneschopného najviac na tri dni. O trvaní a skončení dočasnej pracovnej neschopnosti rozhoduje praktický lekár. Ak lekár rozhodol o dočasnej pracovnej neschopnosti poistenca, vydá o tom potvrdenie na štvordielnom tlačive, pričom

Na druhom a treťom diele tlačiva podľa odseku 1 sa neuvádza číselná značka diagnózy.²³)

Dočasná pracovná neschopnosť sa začína dňom, keď ju lekár zistil. Ak má zamestnanec zmenu už odpracovanú, začína sa nasledujúcim pracovným dňom. Len vo výnimočných prípadoch, najmä ak poistenec nemohol prísť k lekárovi skôr, môže lekár uznať dočasnú pracovnú neschopnosť začínajúcu sa skorším dňom, najviac však tri dni späť; ak ide o psychiatrické ochorenie, najviac sedem dní späť. V prípade náhleho ochorenia alebo život ohrozujúceho stavu, ku ktorému došlo v cudzine, môže ošetrujúci lekár so súhlasom posudkového lekára uznať dočasnú pracovnú neschopnosť aj nad rámec týchto lehôt, najviac však 30 dní spätne.

Ustanovenia odsekov 1 až 3 sa primerane vzťahujú aj na posudzovanie dočasnej neprítomnosti v práci z dôvodov karantény, tehotenstva, materstva a potreby ošetrovania člena rodiny.

Proti rozhodnutiu vo veci dočasnej pracovnej neschopnosti možno podať odvolanie do troch dní odo dňa oznámenia alebo doručenia rozhodnutia. O odvolaní rozhoduje vedúci zdravotníckeho zariadenia, ktorý na rozhodnutie v danej veci ustanoví odborné konzílium za účasti posudkového lekára; v prípade, že rozhodnutie vydá vedúci zdravotníckeho zariadenia ako ošetrujúci lekár, rozhodne o odvolaní príslušný štátny obvodný lekár.

V prípadoch dočasnej pracovnej neschopnosti rozhodne pre nedodržanie liečebného režimu so zreteľom na účelné vynakladanie prostriedkov na sociálne zabezpečenie o skončení vyplácania dávok nemocenského poistenia Sociálna poisťovňa, a to po prerokovaní s praktickým lekárom poistenca. Rozhodnutie Sociálnej poisťovne je preskúmateľné súdmi.²⁴) Ak v takýchto prípadoch rozhodne Sociálna poisťovňa aj o skončení dočasnej pracovnej neschopnosti,^24a) skončí ju praktický lekár.

Dočasnú pracovnú neschopnosť, ktorá trvá dlhšie ako šesť mesiacov, je praktický lekár povinný prerokovať s posudkovým lekárom Sociálnej poisťovne.

Na konanie vo veciach dočasnej pracovnej neschopnosti sa vzťahujú všeobecné predpisy o správnom konaní,²⁵) ak nie je v predchádzajúcich ustanoveniach uvedené inak.

Kontrolu poskytovania zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe zdravotného poistenia upravuje osobitný predpis.¹)

Kontrolu posudzovania spôsobilosti na prácu a kontrolu dodržiavania liečebného režimu poistencov s prihliadnutím na účelné vynakladanie prostriedkov sociálneho zabezpečenia vykonáva príslušná pobočka Sociálnej poisťovne po prerokovaní s ošetrujúcim lekárom podľa osobitných predpisov.²⁶)

V rovnakom rozsahu ako v zmluvných zdravotníckych zariadeniach sa na základe zdravotného poistenia uhrádza zdravotná starostlivosť poskytnutá zdravotníckym zariadením, ktoré nie je v zmluvnom vzťahu s poisťovňou, ak ide o poskytnutie zdravotnej starostlivosti poistencovi podľa osobitného predpisu.²⁷)

Ak sa poistenec nazdáva, že mu nebola poskytnutá zdravotná starostlivosť v rozsahu ustanovenom týmto zákonom, vyžiada si posudok revízneho lekára.

Na poistencov vo väzbe a vo výkone trestu odňatia slobody sa nevzťahujú ustanovenia § 15, 16 a 18. Ostatné ustanovenia sa na uvedených poistencov vzťahujú primerane.